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Proponente

data de nascimento (Formato dd/mm/aaaa)

Telefone: (Formato xx-xxxxxxxx)

Veículo

Ano/Modelo

Placa:

Chassi:

Seguro Novo
Sim
Não

Bônus
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Cep de pernoite (Formato xxxxx-xxx)

CPF

RG

Data de expedição do RG (Formato dd/mm/aaaa)

Estado Civil

Principal Condutor?
Sim
Não

Garagem fechada em casa?
Sim
Não

Garagem fechada no serviço?
Sim
Não

Residem pessoas entre 18 e 24 anos que utilizam o veículo?
Sim
Não

Filhos ou Enteados com idade até 17 anos?
Sim
Não

Distância da casa para o trabalho

Teve veículo furtado/roubado nos últimos 24 meses?
Sim
Não

Utiliza veículo para visitar clientes ou para ida à faculdade?
Sim
Não

Possui algum tipo de alarme?
Sim
Não

Qual?

OBS: